Dbajmy o serce i środowisko – dr Adam Stańczyk z Wojskowego Instytutu Medycznego o przyczynach i prewencji chorób układu krążenia

Choroby układu krążenia od lat zabijają w Polsce niemal 200tys. osób każdego roku, pozostając pierwszą przyczyną zgonów w naszym kraju. Czy dotyczą jedynie osób starszych? Czy otaczające nas środowisko ma wpływ na rozwój ChUK? W jaki sposób możemy się uchronić przed miażdżycą czy chorobą niedokrwienną serca? M.in. na te pytania opowiada dr Adam Stańczyk z Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie.

Czym charakteryzują się choroby układu krążenia? Jak wysoka jest śmiertelność na te choroby w Polsce każdego roku?
Pojęcie chorób układu krążenia ChUK obejmuje choroby narządów i tkanek wchodzących w skład układu krążenia – serca, tętnic i żył. Do ChUK zaliczamy chorobę wieńcową, udar oraz miażdżycę naczyń obwodowych.
W większości krajów wysoko uprzemysłowionych choroby układu krążenia stanowią główną przyczynę zgonów. W Polsce od początku lat 90. XX wieku obserwuje się systematyczne zmniejszanie współczynnika umieralności z powodu chorób układu krążenia. Jednak wciąż współczynnik ten jest bardzo wysoki – w 2010 r. ChUK były przyczyną 43,5% wszystkich zgonów. Dla porównania – zgony z powodu nowotworów złośliwych to 25,4%.
ChUK są również na pierwszym miejscu wśród przyczyn niepełnosprawności i pogorszenia jakości życia oraz wywierają istotny wpływ na utratę zdolności do pracy, co w znaczący sposób wpływa na zwiększenie kosztów opieki medycznej.
Wydawałoby się, że to mężczyźni znacznie częściej zapadają na ChUK. A jak to wygląda w rzeczywistości? Kto znajduje się w grupie najwyższego ryzyka chorób układu krążenia?
Zgodnie z wynikami polskiego badania RECENT z 2005 r. w grupie chorych cierpiących na chorobę wieńcową 45% stanowiły kobiety, a 55% mężczyźni, mimo iż powszechnie wydaje się, iż ta dysproporcja jest dużo większa i że bardziej narażeni są mężczyźni. W efekcie kobiety rzadziej obejmowane są działaniami profilaktycznymi, często są później i gorzej leczone niż mężczyźni. Chorzy z ChUK to przede wszystkim osoby ok. 65 r.ż. Należy zwrócić uwagę, iż w Polsce podobnie, jak w krajach Europy Zachodniej, przybywa pacjentów w wieku podeszłym. Osoby te, z uwagi na współwystępowanie innych schorzeń, wymagają szczególnej opieki ze strony lekarza POZ czy kardiologa.
Jednocześnie wciąż nie docenia się problemu przedwczesnego występowania ChUK. Często widuje się młodych chorych z zawałem serca, z dodatnim wywiadem rodzinnym w kierunku ChUK, którzy zgodnie z obowiązującymi skalami nie kwalifikowali się do grup podwyższonego ryzyka, nie zostali więc objęci dodatkową profilaktyką i postępowaniem diagnostycznym, nawet mimo ich własnych próśb. Warto pamiętać, że u 75% pacjentów z przedwczesnym występowaniem choroby wieńcowej stwierdza się wysokie ryzyko przedwczesnego występowania powikłań sercowo – naczyniowych.
Za przedwczesne występowanie ChUK uznaje się wystąpienie objawów takich jak zawał, udar, konieczność rewaskularyzacji (poszerzenia i udrożnienia zwężonego naczynia krwionośnego) czy zgon sercowy poniżej 55 r.ż.u mężczyzny i poniżej 65 r.ż u kobiety. Co ważne, wiele czynników ryzyka może występować rodzinnie i to nie tylko w związku z „obciążeniem” genetycznym, ale w relacji z niewłaściwymi nawykami, trybem życia, miejscem zamieszkania czy sytuacją psychospołeczną.
Do klasyfikacji osób najbardziej zagrożonych zgonem z przyczyn sercowo – naczyniowych Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne zaleca stosowanie oceny za pomocą skali ryzyka SCORE. Ocena ta określa 10-letnie ryzyko zgonu z przyczyn sercowo – naczyniowych z uwzględnieniem płci, wieku, palenia papierosów, wartości ciśnienia tętniczego i cholesterolu całkowitego. Dla wielu krajów, w tym Polski, opracowano niezależne tabele SCORE, uwzględniające lokalne uwarunkowania epidemiologiczne. Oczywiście tego typu tabele nie wyczerpują złożonej indywidualnej oceny ryzyka u poszczególnego pacjenta. Ryzyko wyliczone na podstawie skali będzie zaniżone w przypadku występowania dodatkowych czynników takich jak: otyłość brzuszna, wybitnie mała aktywność fizyczna, niski status socjoekonomiczny, cukrzyca, niskie stężenie cholesterolu HDL, przewlekła choroba lub niewydolność nerek, potwierdzona miażdżyca bezobjawowa, rodzinna hipercholesterolemia czy wspomniany wcześniej rodzinny wywiad przedwczesnego występowania ChUK.
A czy możemy określić, jak zapadalność na ChUK wśród Polaków wygląda na tle mieszkańców innych krajów europejskich?
Polska znajduje się w grupie państw europejskich o dużym ryzyku wystąpienia ChUK. Liczbę osób z przewlekłą chorobą niedokrwienną serca czyli po przebytym zawale serca oraz z postacią stabilnej dławicy piersiowej ocenia się w Polsce na ok. 1,2mln. Rocznie hospitalizowanych jest ponad 175tys. osób z przewlekłą chorobą niedokrwienną oraz ponad 100tys. z powodu ostrego zespołu wieńcowego. W ostatnich latach obserwuje się z każdym rokiem kilkuprocentowy spadek liczby powyższych hospitalizacji, jednak wciąż wzrasta liczba chorych z niewydolnością serca. A to – paradoksalnie – wiąże się ze wzrastającą przeżywalnością chorych z zawałami serca.
Polska od lat znajduje się na niechlubnym podium krajów europejskim o najbardziej zanieczyszczonym powietrzu. Czy szkodliwe substancje znajdujące się w powietrzu mogą wpływać na zapadalność i rozwój chorób układu krążenia?
Rozwój chorób układu sercowo – naczyniowego jest w znacznym stopniu uwarunkowany stylem i miejscem życia oraz współistniejącymi czynnikami ryzyka. Obecnie wyróżnia się prawie 300 czynników ryzyka miażdżycy. Zgodnie z aktualnymi poglądami czynniki te możemy podzielić na kilka grup: czynniki psychosocjalne t.j. wykształcenie, stan zatrudnienia, typ pracy, dochód, stan cywilny, poglądy zdrowotne, obecność i nasilenie depresji oraz stresu, brak wsparcia najbliższych itd; czynniki behawioralne: palenie tytoniu, niewłaściwa dieta, niska aktywność fizyczna, spożywanie alkoholu, zaburzenia snu; czynniki somatyczne: nadciśnienie tętnicze, zaburzenia lipidowe, cukrzyca, otyłość, występujące zarówno pojedynczo jak i w zespołach objawów.
W ostatnich latach jednak coraz większą uwagę przykłada się do czynników środowiskowych, takich jak szkodliwe warunki pracy, hałas czy wspomniane zanieczyszczenie środowiska – głównie powietrza i wody. W kwestii zanieczyszczeń powietrza szczególnym zainteresowaniem objęto tlenek węgla, tlenki azotu, dwutlenek siarki, ozon, metale ciężkie i pyły, z uwzględnieniem PM10, PM2,5 oraz form pośrednich. Zanieczyszczenia te, przenikając przez drogi oddechowe, dostają się do układu krążenia, a tu poprzez funkcję śródbłonka naczyniowego mają niebagatelny wpływ na funkcjonowanie całego organizmu. Zanieczyszczenia pyłowe wiążą się ze wzrostem liczby hospitalizacji i zgonów z przyczyn chorób układu krążenia, zwłaszcza u osób z już istniejącą niewydolnością serca, arytmiami lub obiema jednostkami chorobowymi jednocześnie. Wiele znanych innych czynników ryzyka sercowo – naczyniowego, jak nadciśnienie tętnicze, zaburzenia gospodarki lipidowej, węglowodanowej, palenie tytoniu znajdują swój wspólny mianownik w zaburzeniach homeostazy śródbłonka, którego dysfunkcja charakteryzuje się zaburzeniem równowagi pomiędzy zdolnością do rozszerzania naczynia, a właściwościami obkurczającymi, wzrostem aktywności prozapalnej i prozakrzepowej. To w prostej linii prowadzi do nasilenia miażdżycy, zawałów czy udarów.
Podczas dni z wysokimi stężeniami zanieczyszczeń powietrza zauważalny jest wzrost hospitalizacji z powodu zaburzeń układu odddechowego. A jak wygląda to w przypadku pacjentów z ChUK? 
Jedna z ostatnich analiz przeprowadzonych w 90 największych miastach USA (w Polsce brakuje analogicznych badań), wskazuje na szacowany dzienny wzrost całkowitej śmiertelności z przyczyn sercowo – płucnych odpowiednio na 0,21% i 0,31% na każdy wzrost stężenia pyłów PM10 o 10 μg/m3.
Czynnikami ryzyka rozwoju miażdżycy, zawału serca, udaru i zakrzepicy u osób eksponowanych na zanieczyszczenia związane z ruchem ulicznym są przede wszystkim cząsteczki organicznego i nieorganicznego węgla. W badaniu Pekannen i wsp. obserwowano istotny związek pomiędzy wystąpieniem niedokrwienia mięśnia sercowego podczas próby wysiłkowej, a narażeniem na PM w okresie ponad 2 dni przed badaniem. Znaczące zależności zidentyfikowano również między wystąpieniem objawów, a ostrą (okres 2 godzin przed wystąpieniem objawów) i podostrą (średnie kilkudniowe) ekspozycją na PM2,5. U pacjentów z miażdżycą, ostry zespół wieńcowy może zostać wywołany poprzez zmniejszenie przepływu krwi przez mięsień sercowy w wyniku nagłego skurczu tętnicy lub destabilizacji blaszki miażdżycowej z towarzyszącą dysfunkcją śródbłonka.
Znając skalę problemu i ryzyko zdrowotne pozostaje nam zadać sobie pytanie – czy i jak możemy zapobiegać chorobom układu krążenia?
Nie jest możliwe zdefiniowanie jednego decydującego czynnika ryzyka, którego eliminacja uchroni nas przed zapadnięciem na ChUK. Jednak możemy stwierdzić, iż brak aktywności fizycznej, niewłaściwa dieta, palenie tytoniu czy stres to czynniki ryzyka większości chorób układu krążenia, na które większość Polaków „pracuje” od najmłodszych lat. Do tego dochodzą czynniki genetyczne i środowiskowe, które z całą pewnością odgrywają istotną rolę w rozwoju takich chorób jak nadciśnienie tętnicze czy cukrzyca.
Jak pokazują wyniki europejskich badań epidemiologicznych stosowanie zaleceń dotyczących prewencji ryzyka sercowo – naczyniowego przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej jest dalekie od ideału. Gdyby jednak opracować skróconą receptę na osiągnięcie niskiego ryzyka chorób sercowo – naczyniowego zawierałaby ona rekomendacje dotyczące eliminacji używek, zdrowego odżywiania, regularnej aktywności fizycznej, unikania stresu oraz życia w zdrowym i czystym środowisku.
Należy jednocześnie pamiętać, iż redukcja ryzyka jest największa, gdy traktujemy ją jako proces ciągły – począwszy od świadomej zdrowej ciąży, poprzez dzieciństwo, lata dorosłe aż do późnej starości. Dlatego należy dążyć do tego, by już dzieci potrafiły zdefiniować i wybrać prozdrowotne zachowania, począwszy od zwiększonego spożycia owoców i warzyw, potrzeby ruchu, aż do świadomej troski o otaczające nas środowisko i wpływu, jakie na nie wywieramy.
Dr n. med. Adam Stańczyk jest specjalistą chorób wewnętrznych, hipertensjologiem. Pracuje jako asystent Oddziału Kardiologii Nieinwazyjnej i Telemedycyny, Kliniki Kardiologii i Chorób Wewnętrznych Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie. Do jego zainteresowania zawodowych należą: diagnostyka omdleń, diagnostyka i leczenie nadciśnienia tętniczego, choroba wieńcowa, niewydolność serca oraz nieinwazyjna diagnostyka kardiologiczna.
Rozmawiała: Weronika Piestrzyńska, HEAL